Источник: АльфаСтрахование
В России действует программа обязательного медицинского страхования (ОМС), по которой можно получить бесплатную медицинскую помощь.
Рассказываем, как она работает, какие услуги входят в страховой полис и какие у него есть ограничения.
Как работает ОМС
ОМС — государственная страховая программа. Почти все, кто проживает в России, застрахованы по ОМС:
- российские граждане;
- иностранные граждане с временной или постоянной регистрацией;
- лица без гражданства.
Не застрахованы иностранцы, которые работают в филиалах зарубежных компаний на территории РФ. Бесплатные медицинские услуги также не могут получить лица без легального статуса.
Вне зависимости от статуса, каждый в России получает экстренную помощь бесплатно.
Беременные и новорождённые тоже имеют доступ ко всем медицинским услугам в рамках ОМС, даже если они не застрахованы.
Программу ОМС финансирует Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).
Все налоговые резиденты России, которые работают официально, отчисляют в фонд часть зарплаты.
С 2023 года действует единый тариф страховых взносов на обязательное социальное, пенсионное и медицинское страхование.
Размер единого взноса зависит от дохода.
Если он меньше или равен предельной базе, взнос составляет 30%.
Если больше — 15,1%.
Предельную базу устанавливает Правительство РФ.
В 2024 года она равна 2 225 000 ₽.
Все застрахованные получают бесплатное обслуживание в государственных больницах и медицинских центрах.
Раньше для этого нужно было представить специальный документ — полис ОМС.
Но с 1 декабря 2022 года процедуру упростили.
Теперь можно получить медицинское обслуживание по паспорту или свидетельству о рождении (для детей до 14 лет).
В 2022 году ввели электронный формат полисов: документы хранятся в Едином реестре застрахованных лиц в виде штрихкодов.
По паспорту и свидетельству о рождении в работники больницы могут получить информацию о полисе ОМС.
Штрихкод тоже можно предъявлять в медицинских учреждениях, и тогда не нужны другие документы.
Бумажные и пластиковые полисы, выданные до декабря 2022 года, продолжают действовать.
Можно использовать их или цифровые аналоги.
Новые страховые полисы выдаются только в цифровом формате.
Переход на цифровые полисы ОМС осуществляется до конца 2025 года.
Некоторые учреждения ещё не внедрили электронную систему, чтобы предлагать услуги по паспорту и свидетельству о рождении. Они запрашивают полис ОМС в любом виде — бумажном, пластиковом или в форме выписки с данными штрихкода.
Чтобы получить штрихкод, нужно подать заявку на Госуслугах или взять выписку из реестра застрахованных лиц.
Штрихкод можно хранить на смартфоне (в том числе в приложении Госуслуг) или другом электронном носителе.
Что входит в полис ОМС
Государственная страховая программа включает четыре группы медицинской помощи: первичную, скорую, специализированную и паллиативную.
Первичная медицинская помощь
Перечень мероприятий, которые относятся к этой категории:
- профилактика заболеваний;
- диагностика;
- лечение;
- реабилитация;
- наблюдение за беременностью;
- санитарно-гигиеническое просвещение;
- популяризация здорового образа жизни.
- Все услуги оказывают амбулаторно или в условиях дневного стационара. Застрахованные могут:
- прийти на приём в поликлинику к терапевту или врачу-специалисту;
- сдать анализы и пройти диагностику по направлению врача;
- получить рецепт на лекарства;
- взять направление на госпитализацию и получение специализированных услуг.
У некоторых категорий граждан есть право на бесплатные лекарства.
К ним, в том числе, относятся люди с инвалидностью, ветераны боевых действий, пострадавшие от радиации и некоторые другие.
Скорая медицинская помощь
ОМС позволяет бесплатно вызвать скорую помощь по любому адресу.
К страховым случаям относятся заболевания, травмы, несчастные случаи, отравления и другие состояния, при которых требуется срочное медицинское вмешательство.
В перечень услуг входит бесплатная эвакуация, которую проводят наземными, воздушными и водными видами транспорта.
Специализированная медицинская помощь
При специализированной помощи применяют специальные методы, сложные медицинские технологии и оборудование.
Перечень специализированных услуг в рамках ОМС устанавливает Министерство здравоохранения.
Оно также ежегодно утверждает квоты — количество пациентов, которое могут принять государственные и муниципальные учреждения.
К этой группе относятся многие виды хирургических операций, лечение туберкулёза и психических заболеваний в диспансерах, комплексное лечение рака.
Специализированную помощь можно получить только в стационарах — дневных и круглосуточных.
Паллиативная медицинская помощь
Паллиативную помощь оказывают неизлечимо больным с целью улучшить качество жизни пациентов и их семей.
В зависимости от состояния больного, паллиативную помощь получают в амбулаторных или стационарных условиях.
В услуги может входить регулярный выезд врача на дом.
В рамках государственной программы можно получить уход на дому, оборудование, лекарства, консультации с психологами для членов их семей.
Что не входит в полис ОМС
У государственной программы есть ограничения:
- ОМС не распространяется на косметологические услуги и пластическую хирургию, так как для них нет медицинских показаний.
- Пользоваться бесплатной медициной по программе ОМС можно только в России.
- Если у вас нет специальных льгот, при амбулаторном лечении нужно платить за лекарства.
- При стационарном лечении пациент больницы получает бесплатно только те лекарства, которые входят в страховой полис ОМС. Если он хочет заменить препарат на более дорогой аналог, за него нужно платить самостоятельно.
- В полис входят услуги только доказательной медицины. К ним не относятся акупунктура, гомеопатия и другие методы с недоказанной эффективностью.
- Многие виды дорогостоящего оборудования и материалов нельзя получить бесплатно. Например, можно воспользоваться услугой протезирования по полису ОМС, но сам протез нужно покупать. То же касается имплантов, слуховых аппаратов, многих видов пломб в стоматологии.
- Некоторые высокотехнологичные методы лечения не входят в программу обязательного страхования, а иногда специалисты и оборудование отсутствуют в регионе. Даже если метод применяется, из-за квот и высокого спроса лечения можно ждать долго.
Как оформить полис ОМС
С 2023 года полис ОМС оформляется автоматически при рождении и действует всю жизнь.
Его можно запросить в цифровом виде или пользоваться медицинскими услугами по свидетельству о рождении и паспорту.
Если полиса нет, документ можно оформить четырьмя способами:
- В страховой компании при личном визите. В программе ОМС участвуют конкретные страховые компании — их список различается в зависимости от региона. Можно прийти в любую из них с паспортом и СНИЛС или свидетельством о рождении ребёнка. Иностранцам нужно представить документ о регистрации, а при наличии — вид на жительство.
- В мультифункциональных центрах «Мои документы». В МФЦ можно не только оформить полис, но и сменить страховую компанию. Список документов — такой же, как в предыдущем пункте.
- На Госуслугах при наличии верифицированного аккаунта. Можно подать заявление на цифровой полис для себя и ребёнка.
- На сайте страховой компании. При необходимости АльфаСтрахование организует выдачу полисов на дому. В компании также можно получить бесплатные юридические консультации по вопросам ОМС.
ДМС: преимущества и отличия от ОМС
ДМС — добровольное страхование, которое даёт доступ к медицинским услугам. Его отличие от ОМС:
- Человек оформляет ДМС по желанию — на себя, ребёнка или близкого. ДМС также может входить в социальный пакет, который работодатель предоставляет сотрудникам.
- Наполнение полиса (перечень услуг, обращений и клиник) можно выбрать самостоятельно.
- Список возможных услуг шире, чем по программе обязательного страхования. В ДМС может входить сложная стоматология и высокотехнологичные методы лечения, которые нельзя получить по ОМС.
- ДМС может действовать не по всей стране, а только в одном или нескольких регионах. География влияет на стоимость страховки.
- Без полиса ДМС приходится почти в полном объёме оплачивать те процедуры, которые недоступны в рамках обязательного страхования. А с ДМС нужно оплатить только стоимость полиса.
- Другие преимущества ДМС:
- сотрудничество с частными клиниками, в которых лучше сервис и оборудование;
- быстрый доступ к специалисту в любое время, в том числе в выходные дни;
- отсутствие очередей: вы можете записаться на приём заранее и прийти к нужному времени;
- набор дополнительных услуг, которые можно получить без визита в клинику — например, онлайн-консультации (телемедицина).
Покупка ДМС относится к тратам, за которые можно получить налоговый вычет.
Если вы платите НДФЛ, то сможете вернуть до 13 или 15% стоимости полиса в зависимости от дохода.
Как выбрать полис ДМС
Следует ориентироваться на услуги, которыми вы будете пользоваться. В ДМС гибкие условия, каждое из которых влияет на стоимость полиса.
Обратите внимание на четыре совета:
- 1 Перечень услуг. Выбирайте тех специалистов, к которым вы часто обращаетесь. Включайте в страховку услуги, которые невозможно получить в государственных учреждениях или которые нужно долго ждать.
- 2 Клиники. Выберите учреждения, до которых вам удобно добираться.
- 3 Помощь на дому. Добавьте в ДМС услугу выезда врача на дом. Специалист приедет, проведет осмотр, даст рекомендации по лечению. Вам не придётся ехать в поликлинику при высокой температуре и общей слабости.
- 4 Онлайн-консультации. Добавьте услугу «Телемедицина», чтобы консультироваться со специалистами дистанционно.